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2025年07月17日 お知らせ
災害・医療安全管理委員会より
医療安全情報のお知らせ です。
①カリウム製剤投与方法間違い第2報
カリウム製剤をプレフィルドシリンジから注射器に移し 替え、急速静注した事例が報告されています。
②カテコラミン製剤の持続投与の中断
シリンジポンプでカテコラミン製剤を持続投与中、注射 器の交換が遅れ、患者の循環動態に影響があった事例 が報告されています。
各自ご確認いただき、各施設でも情報共有をお願いします。
※上記、薬剤は腎臓領域でも使用することが多いものとなっております。
今一度、薬剤の取り扱い効果についてご確認お願いします。
③退院時の処方漏れによる内服中断事例
退院時に内服すべきプレドニゾロンが退院処方から漏れて内服中断していた事例が報告されています。
腎臓病領域でも、プレドニゾロン内服患者も多く存在します。
※各御施設でも情報共有していただきますようお願いいたします。
災害・医療安全管理委員会 委員長 安藤恭代
link 医療安全情報
picture_as_pdf ①カリウム製剤の投与方法間違い（第2報）
picture_as_pdf ②カテコラミン製剤の持続投与の中断
picture_as_pdf ③退院時の処方漏れによる内服中断事例